Profissionais de Saúde, Transtornos Emocionais e Covid-19: Cuidar de si para poder cuidar de outros

Parte 1. Profissionais de Saúde: uma Área de Alto Risco

Em tempos de Corona Vírus, profissionais de saúde estão sendo forçados a desafiar os seus limites e a sua vulnerabilidade, com altos custos físicos e psicológicos. Médicos, enfermeiros, técnicos, psicoterapeutas, fisioterapeutas, assistentes sociais, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, outros profissionais da saúde e de saúde mental, além de coordenadores e colaboradores técnicos e administrativos de serviços de saúde, são denominados de "pessoal de linha de frente". A despeito do grande significado inerente ao título, profissionais de "linha de frente", muito justamente atribuído a esses profissionais, vemos uma realidade trágica: são eles exatamente os profissionais que, diariamente, lidam com realidades críticas, inerentes à experiência humana - a saúde, o risco e a vida - questões em destaque nesses momentos incertos de Covid-19. Esses profissionais de "linha de frente", continuamente expostos a riscos, muitas vezes negligenciam o fato de que necessitam cuidar de si para poder cuidar de outros. A tão buscada distância segura é, inadvertidamente ou por necessidade, violada por eles na condução diária de seu trabalho, em razão do contato humano inerente à natureza de suas atividades.

Em resultado, observamos um numeroso contingente de profissionais de saúde atingidos, em estatísticas assustadoras que crescem a cada dia, e com graves danos psicológicos aos colegas sobreviventes. Observamos, consternados, um número crescente de profissionais vitimados, os quais antes ofereciam cuidados e hoje requerem cuidados. O trabalho dedicado desse grupo de "linha de frente", muitas vezes sem as condições ideais para a condução de suas atividades, constitui um aspecto central no enfrentamento ao Covid-19. Sem eles, nenhum planejamento pode ser criado e implementado.

Neste espaço, me referirei a transtornos psicológicos que poderão acometer esse grupo de profissionais de "linha de frente", com sugestões sobre como manter o equilíbrio emocional e a motivação, minimizando riscos e otimizando recursos.

Parte 2. TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

A experiência das emoções ansiedade e medo ocorre em resposta a uma atribuição de ameaça ou perigo, pelo sujeito, a uma situação. Ansiedade e medo são conceitos quase sinônimos. A ansiedade está associada à atribuição de perigo ou ameaça a situações, que resultam em pensamentos ou afirmações antecipatórias negativas; por exemplo, "e se eu me infectar hoje?", "e se meu EPI não for de boa qualidade?", ou ainda, "e se eu não conseguir controlar minha ansiedade?". O medo, por sua vez, refere-se à emoção associada à exposição efetiva a um perigo real ou imaginado, por exemplo, "uma pessoa tem um acesso de tosse diante de mim", ou "infectei-me durante um procedimento". Ou ainda, "o teste deu positivo para Covid-19", um perigo real, ou "dor no corpo, febre... estou infectado", um perigo imaginado. Mas a experiência de medo é a mesma diante do perigo real ou imaginado.

Em ambos os casos, da ansiedade ou do medo, informações insuficientes e/ou contraditórias exacerbam a incerteza e a insegurança, aumentando a ansiedade e o medo. Este é o caso do Covid-19, em que experts reconhecidos defendem posturas antagônicas a respeito do mesmo conteúdo.

A experiência de ansiedade ou medo pode variar em intensidade, e, geralmente, vem acompanhada de sensações físicas como tremor, coração acelerado, respiração alterada, falta de ar, aperto no peito ou no abdome, fraqueza nas pernas, ou ainda, estado de alerta, queda da concentração e pensamentos intrusivos catastróficos.

O caso particular do pânico tem seu modelo específico. Primeiro, é um transtorno cognitivo (de processamento) e não um transtorno de origem biológica. Segundo, começa com uma atribuição de ameaça ou perigo a um estímulo neutro, o que ativa a ansiedade e as sensações que tipicamente a acompanham. O indivíduo interpreta as sensações físicas como confirmação de que algo está verdadeiramente errado, o que eleva a intensidade da ansiedade e das sensações, que ele interpreta como, por exemplo, "estou realmente tendo um ataque cardíaco". E, através dessa espiral ascendente da ansiedade, ele chega à experiência emocional do pânico. O indivíduo então recorre a estratégias compensatórias, como o automonitoramento contínuo ou a evitação de certos estímulos e ambientes, que apenas reforçam o quadro disfuncional.

Parte 3. TRANSTORNO DEPRESSIVO

A depressão é um estado continuado de tristeza. A experiência da depressão resulta de uma atribuição de perda a um evento do real, isto é, perda de algo que a pessoa tinha e deixou de ter. Ou pode resultar da falta de objeto, isto é, falta de algo que ela desejaria ter ou ser, e não tem ou é. A atribuição de perda ou de falta de objeto, na depressão, pode referir-se a diversas dimensões da experiência da pessoa. A pessoa pode, por exemplo, referir-se a si, pensando "eu deveria ter-me cuidado melhor" ou "eu sou incapaz (ou inferior aos demais, ou tenho menos valor profissional)". Ou a pessoa pode referir-se ao mundo, pensando "o pessoal do serviço não me acolheu" ou "deram preferência injustamente a outros na decisão sobre as escalas". Ou a origem da sua depressão pode estar associada ao futuro, por exemplo, "não suportarei este trabalho por muito tempo" ou "minha vida está difícil agora e será mais difícil no futuro', ou "eu jamais superarei o trauma desta experiência (por exemplo, de ser 'de linha de frente' na atual pandemia)".

A depressão pode apresentar-se associada a sensações (desmotivação, cansaço, alterações de apetite e de sono, falta de concentração, e outras) e também a comportamentos típicos (alienação social, ideação e comportamentos suicidas, inatividade, indecisão, disfunção sexual, e outras).

A depressão pode variar em intensidade e em cronicidade. A cronicidade é diretamente associada a prognóstico negativo, mas a intensidade da experiência da depressão não está necessariamente associada a prognóstico; casos de depressão de alta intensidade podem responder bem, e em um curto prazo, à intervenção cognitiva.

Parte 4. TCC E OS TRANSTORNOS EMOCIONAIS

O modelo cognitivo-comportamental, que fundamenta este artigo, propõe que a ansiedade e a depressão são respostas emocionais à forma negativa como o sujeito processa o real interno e externo. Cabe ao sujeito, com a ajuda de um profissional competente, buscar formas realistas e funcionais de pensar sobre o real, ou de representar e interpretar o real, definindo como funcional tudo o que concorre para o alcance dos objetivos do sujeito. O terapeuta cognitivo-comportamental e o paciente, em um processo colaborativo, trabalham em direção a 3 objetivos terapêuticos principais, quais sejam: a flexibilidade cognitiva, visando capacitar o paciente para modular emoções e comportamentos; a re-estruturação cognitiva, visando dotar o paciente de um sistema de esquemas e crenças funcionais, que lhe possibilitarão processar eventos e situações, e a si próprio, de forma mais realista; e o desenvolvimento de habilidades para a resolução de problemas, em vista de estudos que demonstram que depressivos e ansiosos apresentam um déficit nessas habilidades.

Parte 5. TCC em situações verdadeiramente adversas

Evidentemente, no caso de situações verdadeiramente adversas, como esta Pandemia do Covid-19, com seu caráter trágico e incerto, compreende-se a negatividade natural aplicada ao processamento do real, bem como a experiência emocional associada, de tristeza e de medo. Porém, tristeza não é depressão e medo não configura necessariamente um transtorno. Necessitamos, sim, reconhecer o aspecto negativo da situação, mas, ao mesmo tempo, permanecer funcionais e operantes. E esse contingente numeroso de pacientes afetados necessita dos "profissionais da linha de frente", e do seu trabalho abnegado. São esses os profissionais aos quais jamais conseguiremos expressar suficientemente o nosso reconhecimento e a nossa gratidão.

Como gerenciar essa situação verdadeiramente adversa?

Segue uma série de sugestões para gerenciar emoções e comportamentos diante da Pandemia, a fim de bem cuidar de si para poder cuidar de outros.

5.1. Cognições controlam as emoções

Conforme vimos no artigo acima, a forma como a pessoa representa, interpreta, constrói, pensa sobre o real interno e externo, e não o real em si, é que determina suas emoções. Portanto, a fim de preservar-se de emoções negativas, a pessoa necessita mudar as suas cognições. Dessa forma mudará também as emoções e as comportamentos que as acompanham. A "flexibilidade cognitiva" seria, portanto, a capacidade de buscar formas alternativas de representar o real, a fim de modular emoções e comportamentos. Como fazer?

• Introspecção: a fim de identificar, primeiro, emoções e comportamentos, e, então, as cognições que os determinaram.
• Desafio cognitivo: buscar evidências que confirmem ou desconfirmem as cognições iniciais, examinar a situação de uma nova perspectiva, imaginar como outros pensam diante de situações semelhantes, as cognições ajudam ou atrapalham no alcance de suas metas (por exemplo, a meta pode "ser trabalhar mais tranquilo e concentrar-me mais"; a cognição ajuda ou atrapalha minha meta de concentrar-me mais?"). Ou ainda,
• Desafio pragmático: avaliar custos e benefícios, vantagens e desvantagens, de manter o mesmo feixe de cognições ou de mudá-las.
• Desafio de imagens (por exemplo, imagens traumáticas, conteúdo não verbal): seguir as mesmas estratégias para o desafio cognitivo, acima.
• Avaliar, flexibilizar e mudar comportamentos: "role-plays", experimentos comportamentais, testes de realidade, re-programação de atividades / rotina, entre outros, com o intuito de mudar cognições (pensamentos automáticos e crenças).

5.2. Perfeccionismo

Perfeccionismo significa ter metas e expectativas que refletem a busca da perfeição. O perfeccionista tem por princípio não aceitar nada menos do que a perfeição em suas realizações. Ele aplica seu perfeccionismo a si próprio e também a outros, o que lhe traz custos na interação com indivíduos ou grupos. Como a perfeição quase nunca é atingível, o perfeccionista é um eterno insatisfeito. E quando ele falha em alcançar a perfeição, seu humor cai ou a ansiedade aparece, emoções que tipicamente interferem com a materialização máxima de sua capacidade em seu desempenho. Em outras palavras, o perfeccionista acredita que, se ele abandonar a busca da perfeição, seu desempenho cairá; mas observamos exatamente o oposto, ou seja, quando conseguimos que um perfeccionista abandone o perfeccionismo, neutralizamos a interferência da depressão e da ansiedade sobre o seu desempenho, o que eleva o seu desempenho. Abandonar o perfeccionismo (inatingível) e adotar a busca da excelência (atingível) o aproxima mais da perfeição do que quando ele a buscava.

Como lidar?

• Identificar situações que acionam seu perfeccionismo, aplicado a si e a outros.
• Reconhecer que a perfeição não é atingível: tudo o que fazemos, em algum tempo posterior poderá ser melhorado!
• Avaliar pragmaticamente sua busca pela perfeição, pesando custo e benefício, vantagens e desvantagens.
• Reconhecer que o perfeccionismo traz custos altos (queda de humor, ansiedade, medo, frustração, autodesmoralização, autocrítica exagerada, entre outros).
• Reconhecer que o mundo todo não compartilha de suas expectativas perfeccionistas.
• Retardar seu tempo de reação à frustração, supondo que, após um tempo, sua reação poderá ser re-avaliada e ajustada à situação-problema.
• Dialogar com um colaborador que porventura cometa uma falha, ou em caso de uma aparente insubordinação, procurar compreender qual o raciocínio que levou o colaborador a escolher esse caminho de ação / reação e desenvolver com ele formas alternativas.

5.3. Profecia Autorrealizante:

É um conceito antigo na literatura da Psicologia. Significa que, quando fazemos uma profecia, ou previsão, o fato de profetizar se encarrega de tornar a profecia realidade. Uma frase atribuída a Henry Ford ilustra esse princípio: "não importa se prevemos sucesso ou fracasso, pois, em ambos os casos, estaremos sempre certos.". Ou seja, se eu profetizar o sucesso, o estado emocional associado, positivo e de autoconfiança, não apenas não interferirá com a possibilidade de sucesso, mas contribuirá para a sua realização. Ao contrário, se eu profetizar o insucesso, o estado emocional associado, que será negativo, interferirá com o meu melhor desempenho, resultando em insucesso. Por exemplo, se um profissional de saúde confiar em si mesmo e profetizar que ele será competente em evitar ser afetado pelo Covid-19, a profecia positiva ensejará um estado emocional de confiança, de alerta produtivo, que concorrerá para que sua profecia se realize. Mas se, ao contrário, ele profetizar que será infectado, o estado emocional associado, de medo e tristeza, atuará para impedir seu foco, sua atenção plena a cuidados e procedimentos, sua concentração, e, consequentemente, a profecia "serei infectado" atuará para tornar-se, ela própria, realidade.

Como lidar?

• Reconhecer o viés negativo que caracteriza o pessimismo.
• Reconhecer que esse viés negativo é aplicado indiscriminadamente ao processamento do real. Esse viés negativo perdurará ao longo do tempo e se aplicará, de forma abrangente, a todas as áreas da experiência do pessimista.
• Permanecer alerta contra o pessimismo.
• Reconhecer como o pessimista justifica seu pessimismo: "estou apenas sendo realista", "não vou me enganar, acreditando que o bem existe, como vocês o fazem".
• Preferir a convivência com pessoas otimistas-realistas, aquelas pessoas que desenvolvem sua competência nas áreas em que atuam, e ainda, como na profecia autorrealizante, acreditam na possibilidade de serem bem sucedidos em seu trabalho, mesmo na ausência de provas concretas.
• Identificar posturas negativas e pessimistas em suas avaliações, no momento a momento de sua vida, reconhecendo que o pessimismo favorece o insucesso, bem como o otimismo favorece o sucesso, diante de grandes desafios.

5.4. Fadiga de Compaixão

Em vista da Pandemia, a rotina de Profissionais de Saúde inclui testemunhar o sofrimento humano e constantemente se expor à dor e ao desafio inerentes ao processo de tratamento de cada pessoa. Um sentimento nobre, como a Compaixão, pode, contudo, tornar-se causa de fadiga e excesso. Como lidar?

• introspecção para identificar a fadiga de compaixão,
• Interagir com outros para refletir sobre o tema,
• equilibrar atividades de trabalho e vida pessoal,
• prática de Meditação e Mindfulness
• pragmatismo: definir e implementar estratégias de resolução de problemas
• flexibilidade cognitiva: ver o tema Compaixão de outras perspectivas.

5.5. Fator de Personalidade: Sociotrópico vs. Autônomo

Propomos que há um continuum, que tem, em um extremo, um fator de personalidade denominado de "Sociotrópico", e, no outro extremo, outro fator de personalidade denominado de "Autônomo", segundo proposto pelo Dr. Aaron Beck, autor da Terapia Cognitiva.

O indivíduo Sociotrópico é aquele fundamentalmente dedicado aos relacionamentos, afetivos, familiares, de amizade, sociais. Exemplos são a mãe que não trabalhou fora, não construiu uma carreira professional; ou o homem ou mulher que não se dedicaram a uma atividade que lhes trouxesse uma satisfação interna e um senso de identidade; ou ainda a mãe que sofre o conhecido fenômeno do "ninho vazio", quando os filhos se mudam por escolha própria ou quando vão para a universidade,

O "Autônomo" é aquele indivíduo voltado a si, às suas conquistas, ao seu desenvolvimento pessoal e professional, que deseja e constrói uma carreira professional. Exemplos são os profissionais que, envolvidos com o trabalho, são ausentes em sua casa, relegam a família a segundo plano, dedicam-se à sua promoção, buscam resultados e o reconhecimento.

O Sociotrópico se deprime quando, por exemplo, rompe um relacionamento, quando perde uma pessoa significativa, quando a família é transferida e esse indivíduo tem que deixar seus melhores amigos para trás. E o Autônomo se deprime quando é preterido em alguma promoção, quando um projeto importante, que traria benefícios e reconhecimento, não é aprovado, ou quando perde o reconhecimento do qual gozava.

Em qual desses extremos seria mais saudável se situar?

Na realidade, indivíduos equilibrados, que se sentem bem sucedidos, que estão, de modo geral, satisfeitos com sua própria vida, que têm um autoconceito positivo, são aqueles que desenvolvem ambas as áreas, a sociotropia e a autonomia, que se equilibram entre essas duas áreas. Que se valorizam por serem autônomos, por investirem em si próprios, por se reconhecerem competentes. Mas que, ao mesmo tempo, se valorizam por terem amigos, por sentirem que efetivamente pertencem a uma família e ao grupo social, aqueles que têm um confidente e pelo menos um "melhor amigo".

Como promover esse equilíbrio?

• Reconhecer que ambos os fatores são fundamentais para o equilíbrio;
• Pedir ajuda a cônjuges, familiares, melhores amigos, a fim de dosar a ênfase a cada uma das áreas;
• Re-definir prioridades, dando espaço ao desenvolvimento do extremo em que estão falhando;
• Re-definir sua rotina; revisar seu gerenciamento de tempo, promovendo mudanças;
• Inserir novas atividades em sua rotina, desde a atividade física com amigos até atualizar a pilha de revistas técnicas que se acumulam há um ano.
• Compartilhar com colegas de trabalho notícias sobre suas atividades pessoais e vice-versa,

5.6. Opinião de Outros: a "Fábula do Velho, o Menino e o Burro"

Uma opinião negativa, uma crítica infundada, uma injúria, uma acusação desmoralizante, uma afirmação injusta, tendem a abalar as pessoas, e podem provocar tristeza, raiva ou até medo. Essa e outras situações semelhantes são habituais em contextos de trabalho, graças ao fato, entre outros, de que a interação entre os componentes do grupo, se não é diária, é frequente.

Entretanto, há várias questões a considerar. Primeiro, podemos interpretar negativamente uma afirmação neutra. Ou podemos exagerar na atribuição de alto significado a uma fala cujo autor nem a percebeu ou da qual não mais se recorda. Ou podemos interpretar negativamente algo que foi efetivamente dito com malícia, com a intenção de agredir, por um perpetrador dado a essas maledicências. Ou há ainda a possibilidade de nos ofendermos com uma opinião ou injúria efetivamente cometida contra nós, mas que, em realidade, é para nós motivo de satisfação e orgulho, porquanto representa algo em nós que o invejoso autor gostaria de possuir, mas não possui.

Qual o valor que devemos atribuir a opiniões, críticas, injúrias, e reais maledicências? Como lidar?

• Não reagir prontamente, mas considerar: a crítica negativa é, de alguma forma, merecida?
• Qual o raciocínio que levou o autor a cometer essa injuria? Foi efetivamente essa a intenção do autor?
• Que motivações reprováveis teria esse autor? O que ele espera lograr?
• Qual o custo e o benefício de agir ou reagir? Pode ser mais econômico ignorar.
• Como agir para que o autor desista ou se sinta desencorajado a tecer críticas e injúrias novamente no futuro?
• Lembrar-se de que, muitas vezes, o autor agiu levianamente, e, diante do prato cheio que é cuidar da própria vida, ele nem se lembre de que cometeu a ofensa injusta!
• Lembrar-se da fábula "O Velho, o Menino e o Burro":
  
  - Conta a lenda que um velho, puxando um burro com um menino montado, passou por uma cidade; e os habitantes criticaram: "olhem que absurdo, o velho andando e puxando o burro e o menino forte refestelado em cima do burro". Na cidade seguinte, então, o velho montou no burro, e o menino passou a andar puxando o burro. Os habitantes daí criticaram: "vejam só: o pobre menino, tão jovem, andando e o velho forte montado no burro". Na terceira cidade, então, o velho desceu do burro, e ambos, o menino e o velho, passaram a puxar o burro. E os habitantes criticaram: "vejam isso, que desperdício! Os dois andando e o burro, saudável, sem carregar ninguém!". Então, na quarta cidade, ambos, o menino e o velho, montaram no burro, e os habitantes dessa cidade exclamaram: "vejam só, coitado do burro, levando os dois montados ao mesmo tempo"!
  
  - Em outras palavras, não há como escapar da possibilidade de críticas. Por mais que nos esforcemos para acertar e agradar a todos, sempre haverá a possibilidade de sermos criticados por alguém.

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